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Desbridamiento enzimático con Nexobrid®, exposición del manejo terapéutico, a propósito de un caso.

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Desbridamiento enzimático con Nexobrid®, exposición del manejo terapéutico, a propósito de un caso.

Enzimatical debridement with Nexobrid®, presentation of the therapeutic management, a case report.

Elena García-Vilariño (I); Enrique Salmerón-González (II); María Dolores Pérez-del-Caz (III); Eloy Condiño-Brito (IV); Alberto Sánchez-García (V); Alberto Ruiz-Cases (VI).

Elena García-Vilariño
E-mail: elenagvilarino@gmail.com
Número de teléfono: (+34) 646968870
Correo Postal: Av. Francia 45, escalera 2, piso 9, puerta 25. 46023 Valencia. España

(I) Médica Residente del Servicio de Cirugía Plástica y Quemados. Hospital Universitario y Politécnico La Fe, Valencia, España.
(II) Médico Residente del Servicio de Cirugía Plástica y Quemados. Hospital Universitario y Politécnico La Fe, Valencia, España.
(III) M.D. Jefe de la Unidad de Quemados Hospital Universitario y Politécnico La Fe, Valencia, España.
(IV) Médico Residente del Servicio de Cirugía Plástica y Quemados. Hospital Universitario y Politécnico La Fe, Valencia, España.
(V) Médico Residente del Servicio de Cirugía Plástica y Quemados. Hospital Universitario y Politécnico La Fe, Valencia, España.
(VI) Médico Residente del Servicio de Cirugía Plástica y Quemados. Hospital Universitario y Politécnico La Fe, Valencia, España.

Este trabajo no ha sido presentado hasta el momento en ningún congreso y no existen conflictos de interés.

Resumen
El desbridamiento enzimático con Nexobrid® supone la aparición de una nueva herramienta en el diagnóstico y tratamiento de los pacientes quemados, que permite una retirada selectiva del tejido necrótico. En este trabajo exponemos, a través de un caso, el manejo que se realiza en nuestra unidad de quemados de estos pacientes.
Palabras claves: Quemados. Desbridamiento enzimático. Escara. Unidad de Quemados.

Abstract
The apparition of enzimatical debridement with Nexobrid® provides a new tool in the diagnosis and treatment of burns patients, which allows an early and selective removal of necrotic tissue. In this article, we expose through a case, the management we perform at our burn unit of these patients.
Keywords: Burns. Enzimatical dedridement. Eschar. Burn Unit.

Introducción
El desbridamiento temprano de las escaras y la cobertura inmediata mediante injertos es el pilar fundamental sobre el que asienta el tratamiento de las quemaduras con afectación dérmica profunda desde que Janzekovic lo propusiera en los años 70 (1). Realizar un desbridamiento selectivo del tejido necrótico que preserve el mayor espesor dérmico sano con el objetivo de obtener la máxima calidad de cicatrización y las mínimas secuelas tanto estéticas como funcionales continúa siendo un reto (2).
El desbridamiento enzimático con bromelaína (Nexobrid®) se propone como un método menos agresivo que el desbridamiento escisional siendo capaz de eliminar específicamente el tejido necrótico (2). Nexobrid® consiste en una mezcla de proteínas proteolíticas liofilizadas y parcialmente purificadas derivadas de la bromelaína, un compuesto presente en la planta de la piña, que aplicado de forma tópica sobre el lecho de la quemadura realiza un desbridamiento completo de la escara en 4 horas, evitando la necesidad de un procedimiento quirúrgico inicial (3). De esta manera, se logra disminuir la carga total de quemadura, permitiendo un diagnóstico más preciso de la profundidad de afectación dérmica y favoreciendo la reepitelización espontánea desde el inicio en quemaduras de espesor parcial (3).
En el caso que describimos nos encontramos ante una paciente de 53 años con quemaduras de segundo y tercer grado afectando a una superficie corporal total (SCT) del 29%, que fue sometida a desbridamiento enzimático con Nexobrid®, obteniéndose una reepitelización dirigida de la mayor parte de la quemadura precisando de injertos únicamente un área menor del 1% SCT.

Reporte del caso
Presentamos el caso de una paciente mujer de 53 años, sin antecedentes médicos de interés, que sufre quemaduras por escaldadura con caldo afectando a ambos miembros superiores, cara anterior de ambos miembros inferiores, costado derecho y espalda, sumando una SCT estimada de un 29%. La afectación fue evaluada como segundo grado superficial-intermedio en el momento de la valoración en urgencias, realizándose flictenectomía y cura con tul. (ubicar figuras 1 y 2)
Se realizó una nueva evaluación de las lesiones en la mañana posterior a la quemadura objetivándose un aspecto de segundo grado intermedio-profundo en costado, espalda, brazo derecho y de tercer grado en parte del antebrazo del mismo lado. Dada la evolución inicial se optó por aplicar Nexobrid® al 20% SCT correspondiente a las zonas con aspecto más profundo. Se inició el protocolo de Nexobrid®, realizándose una cura húmeda con Prontosan® líquido. (figura 3) Tras dos horas, se administró la profilaxis antibiótica con cefuroxima 1500 mg, que se mantuvo con una dosis de750 mg cada 12 hs durante las 48 hs posteriores. Seguidamente se realizó la aplicación Nexobrid® manteniéndolo durante 4 horas, procediéndose tras ello a la retirada del producto junto con los restos de escara, realizando un lavado exhaustivo del lecho para asegurar la completa retirada del producto. Tras la acción de Nexobrid® se observó un aspecto de segundo grado superficial del lecho, a excepción de la parte posterior del antebrazo derecho, que presentaba aspecto de segundo grado profundo. A continuación, se realizó una nueva cura húmeda con Prontosan® líquido que se mantuvo durante 18 hs. Dado el aspecto del lecho y el remanente de tejido dérmico presente se optó por realizar la cura con Suprathel® y tul. Los apósitos secundarios se recambiaron cada 72 hs retirando progresivamente los restos de tul desprendidos a medida que tenía lugar la epitelización del lecho.
La paciente fue dada de alta 17 días después haberse producido las quemaduras, con epitelización prácticamente completa de sus lesiones a excepción de una superficie equivalente a un 1% SCT en la cara posterior del antebrazo que tuvo una evolución más tórpida y que fue finalmente cubierta con un injerto de piel parcial. (figura 4)
La paciente presenta tras 6 meses de seguimiento una cobertura estable, con una buena calidad de las cicatrices y en ausencia de compromiso funcional alguno.
(figuras 5 y 6)
Discusión
La aparición del NexoBrid® ha supuesto una importante incorporación al arsenal terapéutico en el tratamiento del paciente quemado, traduciéndose en la aparición de un nuevo concepto, la cirugía enzimática (4). Se trata de un recurso que nos permite realizar un desbridamiento temprano en ausencia de las complicaciones logísticas asociadas a la necesidad de una cirugía.
Uno de los aspectos que más controversias ha suscitado ha sido la definición de sus indicaciones. En nuestro servicio, y de acuerdo con el consenso de las unidades de quemados de nuestro país (5), se aplica en el caso de quemaduras de origen térmico que además cumplen alguna de las siguientes características:
– Aspecto profundo, y por tanto susceptibles de necesitar desbridamiento e injertos en las que puede disminuir en gran medida el área injertada al realizar un desbridamiento más selectivo (6).
– Grandes quemados con más de un 20% SCT, como la paciente de nuestro caso, en los que un desbridamiento precoz puede contribuir a una estabilización más temprana del paciente al disminuir la carga de quemadura y con una menor pérdida de sangre (3).
– Quemaduras circulares en las que un desbridamiento temprano pudiera evitar la realización de escarotomías (7).
– Quemaduras en áreas especiales, como manos y cara, obteniendo la máxima preservación de la dermis sana posible (7).
La observación directa de las características del lecho de la quemadura tras la aplicación del NexoBrid® nos permite, en función del espesor de la dermis conservado, determinar con gran exactitud la profundidad de la quemadura, y con ello planear el manejo posterior (5).
Otro de los aspectos más discutidos es precisamente el manejo del lecho tras el desbridamiento. En los casos en los que la dermis remanente sea suficiente como para esperar una epitelización espontánea, actualmente, existe un consenso bastante generalizado respecto a la utilización de Suprathel®, a excepción de las quemaduras faciales en las que la opción preferida es la miel de manuca (5). En aquellas quemaduras de mayor profundidad en las que se prevea necesidad de injerto, el objetivo será mantener la humedad del lecho para facilitar el posterior prendimiento del injerto evitando así tener que repetir el desbridamiento, planteándose como la opción más habitual el uso de hidrocoloides (5).
En cuanto a la necesidad de realizar injertos tras el desbridamiento enzimático nos encontramos ante dos subtipos de pacientes. Por un lado, aquellos con afectación del espesor total de la dermis, y por otro, quemaduras de segundo grado intermedio-profundo. En los primeros se podrán realizar injertos a partir de 48 horas tras el desbridamiento, después de realizar un lavado exhaustivo del lecho que garantice la retirada completa de cualquier remanente que pudiera quedar del producto (7). Es el segundo tipo el que a veces puede ofrecer más dudas, como fue el caso de nuestra paciente. Un lecho cuya epitelización no evoluciona más allá de los 21 días sería susceptible de ser injertado. En ocasiones, observaremos una evolución tórpida con tejido hipergranulado en estos lechos, lo que puede retrasar la decisión de realizar cobertura con injertos (7). Una vez realizado el desbridamiento, el lecho sufrirá una evolución semejante a la de cualquier quemadura, dependiendo de su profundidad y extensión, por lo que la decisión de realizar o no injerto de la misma obedecerá a los mismos criterios que las quemaduras no sometidas a tratamiento con Nexobrid® (7).

Conclusiones
La aparición del Nexobrid® supone una nueva herramienta en el tratamiento del paciente quemado, aportando una alternativa al desbridamiento quirúrgico, que puede facilitar la posibilidad de realizar un desbridamiento precoz al requerir una menor logística. Además, se trata de un desbridamiento menos agresivo que puede permitirnos un diagnóstico más preciso y con ello un mejor manejo de las quemaduras.

Bibliografía
1- Pedisic I. Early necrectomy in deep burns of aesthetically and functionally important areas. Sacand J Plast Reconstr Surg 1979;13(1):119-20.
2- Rosenberg L, Krieger Y, Silberstein E, Arnon O, Sinelnikov IA, Bogdanov-Berezovsky A, et al. Selectivity of a bromelain based enzymatic debridement agent: A porcine study. Burns 2012 Nov;38(7):1035-40.
3- Rosenberg L, Krieger Y, Bogdanov-Berezovsky A, Silberstein E, Shoham Y, Singer AJ. A novel rapid and selective enzymatic debridement agent for burn management: a multi-center RCT.Burns 2014 May;40(3):466-74.
4- Klasen HJ. A review on the nonoperative removal of necrotic tissue from burn wounds. Burns 2000 May;26(3):207-22.
5- Martínez-Méndez JR, Serracanta-Domenech J, Monclús-Fuertes E, Pérez-del-Caz D, López-Suso E, García-Contreras JD, et al. Guía clínica de consenso en el uso de desbridamiento enzimático en quemaduras con NexoBrid®. Cir Plast Iber 2017 Jul;43(2):193-202
6- Gurfinkel R, Rosenberg L, Cohen S, Cohen A, Barezovsky A, Cagnano E, et al. Histological assessment of tangentially excised burn eschars. Can J Plast Surg 2010 Fall;18(3):e33-6.
7- Hirche C, Citterio A, Hoeksema H, Koller J, Lehner M, Martinez JR, Monstrey S, et al. Eschar removal by bromelain based enzymatic debridement (NexoBrid®) in burns: An European consensus. Burns 2017 Oct;12(17)30419-9.

Leyenda de imágenes
Imagen 1 y 2. Aspecto de la quemadura en el momento de la atención inicial
Imagen 3. Miembro superior derecho tras la realización del desbridamiento con Nexobrid®, donde se puede apreciar el aspecto profundo de la misma en las zonas centrales
Imagen 4. Evolución del antebrazo derecho con zonas pendientes de epitelizar después de 17 días de evolución, mostrando tejido de granulación en las áreas que finalmente recibieron cobertura con injerto de piel parcial.
Imagen 5 y 6. Buena calidad cutánea y buen resultado funcional tras 3 meses de evolución.

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