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Cobertura de grandes defectos de cuero cabelludo con colgajo de dorsal ancho. Revisión bibliográfica.

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Cobertura de grandes defectos de cuero cabelludo con colgajo de dorsal ancho. Revisión bibliográfica.

Extended scalp defect coverage using lattisimus dorsi flap. Literature review.

Dra. Rocío Barreiro
drabarreirorocio@gmail.com

CEPAQ. Hospital Alemán.
Posgrado en Cirugía Plástica y Reparadora. Universidad del Salvador.

Resumen
Los grandes defectos de cuero cabelludo representan un enorme desafío para la cirugía reconstructiva. Éstos generan la necesidad de realizar intervenciones complejas, en donde se ponen a prueba los conocimientos anátomo-quirúrgicos del equipo interviniente; además, tienen gran relevancia por el impacto que generan en los pacientes afectados.
La cobertura mediante la utilización del colgajo miocutáneo de dorsal ancho, tanto libre como pediculado, es un procedimiento descripto hace años caracterizado por su versatilidad y utilidad, y aún hoy continúa generando excelentes resultados. La posibilidad de realizarlos en un solo tiempo quirúrgico, disminuye los costos de estadía hospitalaria, beneficiando al paciente y a toda la institución en donde se lleve a cabo. Así es como se logra cumplir con el objetivo de cubrir completamente el defecto, obteniendo el mejor resultado estético y funcional posible.
Palabras clave: “colgajo de dorsal ancho”, “defectos de cuero cabelludo”, “defectos de cráneo” y “reconstrucción”.

Abstract
The extended scalp defects represent a great challenge for reconstructive surgery. Complex interventions become necessary, where both surgical and anatomic knowledge of the entire medical team are tested. These defects have great impact on patients.
The defect coverage by the use of lattisimus dorsi free or pediculed flaps, where described long time ago. It is characterized by its utility and versatility, and continues having excellent results. The fact of performing only one surgical procedure reduces costs, bringing benefits for the patients and institution. Therefore, the objective of a complete coverage of scalp defects is fulfilled, reaching the best aesthetic and functional results as possible.
Key words: “Lattisumus dorsi flap”, “scalp defects”, “skull defects” and “reconstruction”.

Introducción
El impacto que generan las extensas pérdidas de sustancia de cuero cabelludo es de gran relevancia. Esto se debe tanto a la funcionalidad como a razones estéticas. Dichos defectos son difíciles de tratar y requieren de técnicas complejas, incluyendo a veces microcirugía para resolverlos completa y satisfactoriamente (1).
El tratamiento de los grandes defectos de cuero cabelludo con colgajos libres como pediculados de dorsal ancho es una estrategia de cobertura muy eficiente. La elección del colgajo se hará de acuerdo al paciente en cada caso en particular y a la experiencia del equipo quirúrgico, como a las herramientas que se tengan a disposición (1).

Materiales y Métodos
Esta monografía toma como referencia toda la información hallada en las fuentes que se describen a continuación. El proceso inició mediante la búsqueda de los trabajos científicos más actuales en la base de datos Mesh en el sitio web “PubMed” (www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed), utilizando como palabras claves “lattisimus dorsi flap”, “scalp defects”, “skull defects” y “reconstruction”. También se generó la búsqueda en la versión online de la Plastic and Reconstructive Surgery (PRS) y en la Burns bajo los mismos criterios. Además, se recurrió a libros de texto reconocidos: Coiffman de Cirugía Plástica, Reconstructiva y Estética (Tercera Edición) y la Enciclopedia Médico-Quirúrgica de Cirugía Plástica. De esta manera, se obtuvo una gran cantidad de contenido informativo, del cual se seleccionó lo más fiable y de mayor utilidad para realizar este trabajo.

Resultados
Las causas de los defectos de cuero cabelludo suelen ser mayormente por trauma o resecciones oncológicas. La localización y el tamaño de éstos, frecuentemente exceden el límite para ser cubiertos por colgajos locales. Los colgajos libres y pediculados de dorsal ancho son herramientas de cobertura muy útiles, pero que requieren de un gran conocimiento anátomo-quirúrgico como de experiencia del equipo interviniente. Para tener un resultado exitoso, se debe lograr una cobertura total, con reconstrucción de la forma, funcionalidad y estética. Es fundamental, como en todo procedimiento quirúrgico, el completo seguimiento del paciente a largo plazo (1).
El tratamiento de preferencia, tanto para estos casos como para cualquier intervención en cirugía reconstructiva, es el más simple con el mejor resultado posible. La planificación prequirúrgica de la cobertura del defecto es fundamental, pero sólo se puede realizar de forma definitiva en el intraoperatorio una vez que la resección del colgajo haya sido realizada. La colaboración interdisciplinaria es de vital importancia en estos procedimientos para lograr los mejores resultados, con la menor incidencia de complicaciones posibles (1).
El cirujano decidirá el tipo de colgajo a utilizar en cada caso en particular. Los principios más importantes para tener en cuenta son: elección del colgajo óptimo y una buena y segura perfusión del mismo (1).
Al planear la reconstrucción de estos defectos, se deben tener en mente su tamaño y localización, la calidad del tejido circundante, la presencia o no de estructuras funcionales expuestas, el estado general del paciente, sus comorbilidades y los objetivos estéticos. Se deben anticipar y prevenir las posibles complicaciones. Todo esto se puede realizar teniendo un conocimiento extenso de la anatomía de las zonas afectadas, del colgajo que se desea realizar, y un equipo tratante con experiencia en el área (1).

Reseña Histórica
El colgajo de dorsal ancho fue descripto en 1906 por Tansini para la reconstrucción torácica luego de la mastectomía radical. Posteriormente, en 1912 por D’Este y en 1939 por Hutchins. En 1976, Olivari volvió a usarlo, pero Bostwick y Vásconez, a partir de 1977, lo perfeccionaron. También se utilizó con otros fines; por ejemplo, Desprez lo empleó para reparaciones de mielomeningoceles lumbares en 1971, y Zancolli en 1973, para dar flexión al codo. Fue Quillen quien, en 1978, lo empleó en reconstrucción de cabeza y cuello. En el mismo año, fue descripto por Godina como colgajo miocutáneo libre (2).

Anatomía
Músculo Dorsal Ancho:
El músculo dorsal ancho es plano triangular. Se encuentra en la región dorso-lateral del tórax y se inserta a nivel medial posterior en las apófisis espinosas de las seis últimas vértebras dorsales, todas las lumbares y sacras, y en la cresta iliaca posterior. Sus fibras tienen una dirección superoexterna, terminando en un tendón común en el surco bicipital humeral. Su función es extender, aducir y rotar medialmente el húmero. Los bordes superior y anterolateral son libres (2).
Su pedículo vascular principal corresponde a la arteria toracodorsal (rama terminal de la arteria subescapular), que ingresa por el extremo axilar a la profundidad del músculo, recorriéndolo paralelo a las fibras. Éste pedículo contiene la arteria, dos venas y el nervio motor toracodorsal (rama posterior del plexo braquial). Su longitud es de unos 10 cm desde el nacimiento hasta su ingreso en el músculo (2). En el 95% de los casos, la arteria toracodorsal es rama de la subescapular, luego de que ésta última lo sea de la rama de la arteria circunfleja escapular. La emergencia de la arteria toracodorsal se da a una distancia de 1,5 hasta 3 cm del borde anterior del músculo. En el 5% restante de los casos, se origina directamente de la arteria Axilar. Luego de entrar en el músculo, se divide en dos ramas: descendente y transversa. El ramo descendente corre paralelo al borde anterior del músculo y el transverso lo hace al borde proximal (3).
Por otro lado, recibe varias perforantes de las arterias intercostales dorsales y lumbares, que forman dos filas de vasos mediales y laterales a aproximadamente 6 cm de la línea media (entre D2 y L3). Tienen un trayecto lateral ascendente, anastomosándose con ramas del pedículo vascular principal, lo que genera una gran red intramuscular que envía perforantes hacia la región cutánea (2). La mayor densidad de perforantes se da a nivel de los 2/3 superiores del músculo. Por lo tanto, en el 1/3 inferior, la fuente de irrigación es crítica y aumenta el riesgo de trombosis. La irrigación secundaria no dominante corresponde a las arterias perforadoras segmentarias de las arterias intercostales y lumbares. Fundamentalmente, estos vasos entran a la superficie profunda del músculo, cerca de la línea posterior, y son responsables de la perfusión de la zona inferior y medial del músculo dorsal ancho. Éstas arterias, sin embargo, se rompen durante la realización del colgajo, por lo cual, su viabilidad generalmente se ve comprometida. Esto sucede dado que el colgajo dorsal ancho generalmente se emplea utilizando al pedículo principal con un arco de rotación anterógrado (3).
En relación a la vascularización descripta, se puede mencionar que el colgajo dorsal ancho corresponde al tipo V dentro de la Clasificación de Mathes y Nahai. Esto se debe a que posee un pedículo vascular dominante (arteria toracodorsal) y pedículos vasculares secundarios segmentarios (perforantes de las arterias intercostales). El pedículo dominante asegura la sobrevida de todo el músculo por sí sólo. Sin embargo, en base a 3 ó 4 pedículos segmentarios, también posee viabilidad. Así es como este tipo de colgajos presentan dos puntos y arcos de rotación. Basándose en el pedículo principal, el punto de rotación se encuentra en el reborde axilar posterior (Anterógrada); y con base en los vasos perforantes, el punto de rotación se halla sobre las cuatro últimas costillas en el ángulo posterior (Retrógrada). Este último no es de uso habitual (4).
Cuero Cabelludo:
El cuero cabelludo se limita por la frente y las sienes por delante, la inserción de los pabellones auriculares lateralmente, y por la línea de inserción pilosa en la nuca por detrás. Superficie de aproximadamente 600 a 700 cm2. Posee forma de paralelepípedo de cúspide esférica cuya forma se adapta a la del cráneo. Según Rouvière, se distinguen cuatro regiones: frontal, parietal, temporal y occipital (4).
Se puede dividir de superficie a profundidad en capas: piel, tejido celular subcutáneo, galea o epicráneo (aponeurosis fibrosa inextensible, entre el músculo frontal por delante, el occipital detrás y los músculos auriculares lateralmente), espacio subaponeurótico de Merkel (tejido conjuntivo laxo vascular, que forma un plano de escisión quirúrgica bajo la galea) y periostio o pericráneo (4).
En cuanto a la vascularización, presenta una gran riqueza por la anastomosis de sus sistemas. Posee cinco pedículos a cada lado: arteria temporal superficial, arteria auricular posterior, arteria occipital, arteria frontal interna (supratroclear) y arteria frontal externa (supraorbitaria) (4). La vasculatura llega hacia el cuero cabelludo desde la periferia. Los vasos se dirigen desde la superficie, por los músculos cutáneos hacia la galea (lámina portavasos). En su recorrido, las ramas terminales originan otras que van a través de la hipodermis hasta la red subdérmica. De esta forma, se puede distinguir una doble red anastomótica: a nivel del plexo subdérmico y la galea (4).
El drenaje venoso se efectúa: por delante, a la vena angular por una vena mediana frontal gruesa; lateralmente, hacia la vena yugular externa por la vena temporal superficial y la auricular posterior, las cuales forman un círculo anastomótico supra y retroauricular. Por detrás, hacia el sistema venoso intracraneal (seno longitudinal superior) por perforantes del cráneo (4).
El nervio facial inerva mediante algunos filetes motores, al músculo frontal y occipital. A nivel sensitivo, el cuero cabelludo recibe ramos del trigémino por delante, a través de la rama frontal del nervio oftálmico, por el ramo frontal externo (o supraorbitario) y frontal interno. Lateralmente, también por el trigémino a través del nervio aurículotemporal del maxilar inferior y, por otra parte, del plexo cervical superficial, por sus ramas mastoidea y auricular. Por detrás, a través de las ramas posteriores del segundo (nervio occipital mayor de Arnold) y tercer nervio occipital (4).

Técnica Quirúrgica
“El colgajo es el transporte de uno o más tejidos de una parte del organismo a otra, provisto de aporte sanguíneo o punto de unión al organismo con fines de nutrición” (4).
En términos generales, podemos simplificar al procedimiento quirúrgico en los pasos siguientes: incisión inicial, identificación del pedículo vascular, desarrollo de la isla cutánea, incisión muscular, disección axilar, movilización, tunelización del colgajo, fijación y cierre (5). En el caso de los colgajos libres, en vez de los pasos de movilización y tunelización, se realiza la anastomosis vascular en la zona del defecto, previa identificación y reparación de los vasos receptores (4).
Es fundamental realizar una correcta medición del defecto y la distancia del punto de rotación. Esta última se calcula desde el punto de rotación hacia distal sobre el borde anterior muscular. Así, se obtiene la localización y el tamaño de la isla cutánea (4). Además, es importante evaluar la vasculatura que se haya elegido para realizar la anastomosis en el caso de los colgajos libres (4).
El borde anterior del dorsal ancho puede localizarse por palpación y luego se marca. Esto puede ser difícil en pacientes obesos. Una alternativa, es trazar una línea imaginaria que va de la línea axilar media hasta la espina ilíaca superior posterior. Es aproximadamente 8 cm por debajo del punto medio a la axila, sobre esta línea imaginaria, donde se encontrará el pedículo vascular entrando al músculo (5).
Generalmente se diseña una isla de piel fusiforme a lo largo de esta línea imaginaria. Idealmente, la isla cutánea debe localizarse sobre los 2/3 proximales del músculo. Sin embargo, esto va a depender del tamaño del defecto y del arco de rotación. En la práctica, la isla cutánea se hallará sobre la línea imaginaria mencionada, y luego se rota alrededor del pliegue axilar anterior. Se puede extender hacia lateral para incorporar más piel (5).
El colgajo dorsal ancho tiene un pedículo vascular largo. El arco de rotación se va a ver limitado por diferentes factores: disección de los vasos a nivel proximal, los métodos de tunelización (subcutáneo o interpectoral) y la localización de la isla cutánea (5).
Una vez realizadas las incisiones cutáneas de la isla, se procede a la disección superficial del músculo. Luego, se libera de sus inserciones inferiores y dorsales. Posteriormente, se lo eleva para localizar el pedículo principal hacia la axila (4). Alternativamente, la arteria toracodorsal puede ser localizada a través de la palpación de su pulso por debajo del borde proximal del músculo, 2 cm medial al borde anterior del dorsal ancho. En esta área, la disección debe ser más cuidadosa. Al identificar la arteria toracodorsal, se diseca su recorrido hasta la subescapular sólo en caso de necesitar un pedículo largo que permita un buen arco de rotación. Si no se tiene dicha necesidad, no hace falta realizar una disección tan profunda que ponga en riesgo la vitalidad del colgajo (5).
Siguiendo la arteria toracodorsal a la axila, hay que tener cuidado identificando los vasos circunflejos escapulares y subescapulares. Esta parte de la disección se ve facilitada cuando un asistente abduce y retrae el brazo del paciente. No hay que híperabducir el brazo para evitar una lesión del plexo braquial. Hay que inspeccionar de manera cuidadosa el pedículo toracodorsal. El nervio toracodorsal se ve afectado si hay mucha compresión sobre el pedículo. Sin embargo, en ramo al serrato anterior debe ser preservado (5).

Figura 1. Sección muscular de dorsal ancho con bisturí harmónico. Se puede apreciar la isla cutánea y la disección a su alrededor. Fotografía de cirugía reconstructiva de defecto de cuero cabelludo con colgajo libre dorsal ancho. Dr. Alberto Bolgiani. CEPAQ. Hospital Alemán. Cirugía de Cabeza y Cuello. Dr. Norberto Mezzadri. Noviembre 2017.

Antes de incidir sobre el músculo, deben realizarse suturas para asegurar la piel al músculo. Este paso es importante en pacientes con un celular subcutáneo grueso. La sección muscular se ve facilitada por el uso de tijeras ultrasónicas harmónicas (5) (Figura 1).
En el caso de los colgajos libres, se debe agregar el paso quirúrgico de la preparación de la zona receptora para la anastomosis. La disección por planos, la identificación de los vasos y su reparo anatómico para que, cuando se seccione el colgajo de su pedículo vascular, el paso de anastomosis vascular sea lo más rápido posible para evitar posibles alteraciones de la vitalidad del colgajo (4).

Figura 2. Levantamiento de colgajo dorsal ancho.
Pedículo vascular (Flecha verde).
Fotografía de cirugía reconstructiva de defecto de cuero cabelludo con colgajo libre dorsal ancho.
Dr. Alberto Bolgiani. CEPAQ. Hospital Alemán. Cirugía de Cabeza y Cuello. Dr. Norberto Mezzadri. Noviembre 2017.

Posteriormente, se procede a la liberación de la inserción humeral, momento en el cual el colgajo quedará basado en su pedículo vasculonervioso únicamente. En el caso de los colgajos pediculados, se lo rota por delante de la axila, sobre el músculo pectoral mayor o a través de sus fibras laterales, para alcanzar la zona del defecto. Es importante evitar lesionar el pedículo durante este procedimiento (5) (Figura 2).
Para que el colgajo pueda ser totalmente movilizado, el tendón humeral del músculo dorsal ancho debe ser esqueletizado. Sin embargo, es importante esperar hasta realizar la tunelización y la preparación del sitio receptor, previamente. Esto ayuda a preservar el pedículo de una tracción quirúrgica inadvertida, compresión o injuria que pueda comprometer la irrigación del mismo, especialmente en uno de gran extensión (5).
En cuanto a los arcos de rotación de los colgajos pediculados de dorsal ancho, podemos mencionar dos: anterior (rotado hacia adelante cubre todo el tórax anterolateral, la axila, la cabeza y el cuello) y posterior (cubre la parte superior de la espalda y el cuello) (4).
La tunelización es el último paso del procedimiento para el colgajo pediculado, en el cual se crea un túnel para atravesar con el colgajo hacia el sitio receptor. Hay dos métodos: Interpectoral y Subcutánea. La primera se realiza de lateral a medial, desde la zona anterior axilar hacia el cuello, entre los pectorales mayor y menor. El colgajo llega a la fascia clavipectoral por debajo del pectoral mayor. Se realiza una incisión en piel paralela e inferior a la clavícula. Se reseca la porción del pectoral mayor cerca de la cabeza de la clavícula para generar un paso para el colgajo. Este paso debe ser lo suficientemente ancho para acomodar la mano del operador entre la axila y el cuello (5).
En la segunda, la disección pasa por delante en el tejido subcutáneo. El colgajo rota y pasa por el túnel, llegando a la zona del defecto (5).
En la mayoría de los casos, la subcutánea es la preferida porque es más fácil de desarrollar y porque tiene menos incidencia de lesión del pedicular (5).
En cuanto a los colgajos libres, se procede a la anastomosis vascular, generalmente bajo la asistencia de la microscopia (4).
El grosor del colgajo y el sitio de los vasos perforantes usualmente se miden por ecografía. La evaluación preoperatoria de los vasos del colgajo es de gran valor para garantizar una buena anastomosis con los vasos receptores. De otra manera, la incidencia de falla aumenta. La diferencia de grosor entre los vasos del colgajo y los elegidos a nivel receptor para la anastomosis microquirúrgica, no debería ser más de la mitad, dado que sino la posibilidad de generar una trombosis se eleva (8).
Los vasos receptores pueden incluir a las arterias temporal superficial, facial, lingual, tiroidea superior, cervical transversal u occipital. Las venas incluyen las siguientes opciones: temporal superficial, facial común, tiroidea superior, yugular externa, yugular interna, cervical transversa u occipital. El cirujano debe asegurarse de que los vasos sean adecuados teniendo en cuenta los antecedentes del paciente y se pueden realizar estudios por imágenes complementarios para mayor seguridad (6).

Figura 3. Colocación de colgajo dorsal ancho en zona receptora (Flecha verde).
Sitio de anastomosis quirúrgica (Flecha blanca).
Fotografía de cirugía reconstructiva de defecto de cuero cabelludo con colgajo libre dorsal ancho.
Dr. Alberto Bolgiani. CEPAQ. Hospital Alemán. Cirugía de Cabeza y Cuello. Dr. Norberto Mezzadri.
Noviembre 2017

Para la preparación del lecho receptor y debido a la superficialidad de la vasculatura del cuero cabelludo, el despegamiento quirúrgico se realiza por debajo de la galea (4).
Finalmente, comprobada la vitalidad de la isla cutánea, se realiza la sutura del colgajo al defecto (6). La zona dadora puede cerrarse de forma primaria si la isla cutánea fue menor de 8 cm de diámetro. Si no lo fue, se colocan injertos (5) (Figuras 3 y 4).
Se dejan drenajes de presión negativa en la zona. Éstos se remueven cuando su débito es menor a 20 ml de fluido en 24 horas. Las suturas de piel se dejan entre 7 a 10 días. Si se ve zona de mayor tensión, las suturas pueden dejarse más tiempo. Hay que evitar el movimiento excesivo del hombro para prevenir la dehiscencia de la herida. Se vuelve a las funciones normales del hombro en el posoperatorio luego del séptimo día (5).

Figura 4.
Posoperatorio inmediato. Defecto cubierto en un tiempo quirúrgico.
Fotografía de cirugía reconstructiva de defecto de cuero cabelludo con colgajo libre dorsal ancho.
Dr. Alberto Bolgiani. CEPAQ. Hospital Alemán. Cirugía de Cabeza y Cuello. Dr. Norberto Mezzadri.
Noviembre

Ventajas
Los colgajos de dorsal ancho permiten resultados estéticos inmediatos, restaurando aceptablemente el contorno craneal (6). Se trata de un espacio despegable, con un sustrato duro y rica vasculatura, sumada la posibilidad de disimular las cicatrices (4).
Contienen una gran cantidad de tejido para ser utilizado, con un pedículo seguro. La coloración cutánea es muy similar a la de la zona receptora (6) y luego de la atrofia muscular, el grosor se asemeja al original del sitio del defecto (2). Esta reducción del volumen descripta se da por la atrofia muscular por desuso, y es aproximadamente entre un 20 y un 40% (8).
Presentan una notable versatilidad en cuanto al diseño, con un gran arco de rotación en relación a los colgajos pediculados (5). Los resultados estéticos obtenidos son excelentes (2).
El colgajo dorsal ancho libre ofrece grandes beneficios como un tiempo operatorio corto y una internación no muy prolongada, con pocos riesgos postoperatorios. La duración media de la cirugía es de siete horas y media, y una estadía hospitalaria de entre 9 a 20 días (8).
La reconstrucción con colgajos libres o pediculados de dorsal ancho reduce el número de operaciones necesarias para cubrir el defecto a diferencia de las expansiones tisulares progresivas (8).
Con respecto a la zona dadora, la cicatriz es despreciable en el contexto de toda la intervención realizada, con una alteración mínima de la pared torácica (5). Su baja morbilidad, hace que este colgajo sea una excelente elección (8).

Desventajas
En la cirugía reconstructiva de cuero cabelludo, hay factores limitantes como la forma del cráneo, su poca elasticidad y la presencia de cubierta capilar. En cuanto a esta última, el implante capilar ha sido una gran solución en el posoperatorio prolongado (4).
La obtención del colgajo dorsal ancho requiere reposicionamiento del paciente durante la intervención quirúrgica. Algunas técnicas incluyen la posición inicial en decúbito ventral para la obtención del colgajo, y luego en decúbito dorsal para el posicionamiento del mismo (2). Estos cambios de posición aumentan el tiempo operatorio y pueden asociarse con complicaciones si no se realiza de forma adecuada y cuidada (5). Para solucionar este problema, se puede colocar al paciente en decúbito lateral durante toda la intervención (2).
Los colgajos pediculados presentan un determinado arco de rotación a diferencia de los libres. Su largo pedículo a través de la axila y hacia el cuello, se puede ver vulnerable tanto a la posición como a la infección del cuello. Durante la cirugía, es fundamental preservar la viabilidad del pedículo evitando excesivas rotaciones o compresiones del mismo (7).
La transferencia del colgajo libre requiere de anastomosis microquirúrgica y de experiencia en dicho campo, lo cual no se encuentra disponible en todos los centros hospitalarios (7).
Se pueden mencionar lesiones nerviosas a nivel de las fibras del serrato mayor o del nervio torácico largo durante la disección. También hay riesgo de injuria del plexo braquial por la posición inadecuada del paciente durante la cirugía (5) y déficits funcionales del hombro y el brazo por pérdida del músculo dorsal ancho en aproximadamente un 7% de los pacientes (5).
En menor rango de relevancia se encuentra la formación de seroma y la prolongación del drenaje de la herida (7).

Contraindicaciones
Hay pocas contraindicaciones para la utilización de este colgajo. Tal es el caso de pacientes que hayan tenido traumas previos, cirugía de la axila, cáncer de mama con intervención quirúrgica axilar y/o radioterapia. Éstos son pobres candidatos para este tipo de colgajo. De este modo, cualquier alteración en la región que genere dudas en cuanto a la anatomía vascular, puede ser evaluada mediante ecografía o resonancia magnética. Es importante asegurar la indemnidad de los vasos toracodorsales antes de programar este tipo de colgajo (2, 5).
Una contraindicación relativa es para el caso de pacientes que requieran de gran fuerza de su brazo a nivel superior, a nivel del hombro, como deportistas esquiadores, nadadores, o gente que utilice los brazos para movilizarse como los parapléjicos (5).

Discusión
La confiabilidad del colgajo y los resultados funcionales y estéticos deben ser los factores principales que influyan en la elección del mismo (8).
El colgajo dorsal ancho es versátil y puede usarse en diferentes tipos de reconstrucciones a nivel de cuero cabelludo. Es una herramienta muy útil en el tratamiento de defectos difíciles de reconstruir (8). Su anatomía es constante, confiable, con un pedículo largo y de buen calibre. Es un músculo grande cuyos vasos muy pocas veces se afectan por enfermedad aterosclerótica, incluso en pacientes de edad avanzada y con grandes comorbilidades. La afectación de la funcionalidad del sitio donante es bien tolerada y estéticamente aceptable con cierre primario. La recuperación del hombro en cuanto a fuerza y movilidad es aceptable (8).
La decisión para la reconstrucción debe basarse en la calidad del tejido, la localización del defecto, su tamaño y profundidad (2), así como evaluar la zona dadora (8). Se deben tener en cuenta las metas de la cirugía reconstructiva en cada caso particular. Hay que decidir si el paciente requiere solamente de una cobertura de un defecto o si también desea restaurar la función y esteticidad (8). Se debe evaluar el estado de salud previo del paciente, dadas las largas horas de cirugía y de recuperación y rehabilitación postquirúrgicas (8).
La reconstrucción con colgajo de dorsal ancho es una excelente opción dada su proximidad, confiabilidad, facilidad de obtención y semejanza en cuanto a la coloración cutánea. Se asocia con una reducción en el tiempo operatorio y de hospitalización (7). Provee suficiente músculo para la cobertura de defectos a nivel craneal con escasa morbilidad de la zona dadora. Este colgajo es confiable y puede ser fácilmente rotado por la axila para llegar a la zona del cráneo tanto lateral como basal (7). El colgajo dorsal ancho tiene un pedículo vascular largo suficiente para realizar una anastomosis a nivel cervical con los vasos faciales (8).
En pacientes con comorbilidades significativas, las opciones de reconstrucción a nivel de cuello y cráneo son limitadas, y hay una necesidad de realizar colgajos microvasculares sin compromiso del tamaño del colgajo.
De esta forma, es un procedimiento bien tolerado, confiable, funcional y estéticamente aceptable en cuanto a su resultado en un solo tiempo quirúrgico (6).
“El colgajo dorsal ancho se ha convertido en caballo de batalla de la cirugía reconstructiva en numerosos centros de todo el mundo debido a sus innumerables ventajas en comparación con otras técnicas” (9).

Conclusiones
En la actualidad, los colgajos miocutáneos de dorsal ancho son una excelente herramienta a la cual recurrir para la cobertura de defectos de cuero cabelludo dada su versatilidad y los buenos resultados que generan. Corresponden a uno de los avances con mayor significancia en la cirugía plástica. Otorgan la posibilidad de realizar los procedimientos en un solo tiempo quirúrgico, reduciendo la estadía hospitalaria y de esta manera, los costos. Así es como se beneficia tanto el paciente, como el médico y el centro en donde se realiza la intervención.
La cirugía reconstructiva posee como objetivo la supervivencia del colgajo, la cobertura del defecto, logrando la mejor forma y función. Cada método posee sus ventajas y desventajas. El cirujano deberá seleccionar el colgajo óptimo para cada paciente y lesión en particular, basándose en sus conocimientos, experiencia y herramientas disponibles para realizarlo.

Bibliografía
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9. Ferbeyre-Binelfa, L. Colgajo miocutáneo pediculado del dorsal ancho en cirugía de cabeza y cuello. Cirugía y Cirujanos ISSN: 0009-7411 cirugiaycirujanos@prodigy.net.mx. Vol. 78, núm. 6, noviembre-diciembre, 2010, pp. 88-494 Academia Mexicana de Cirugía, A.C. Distrito Federal, México.

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